Doç. Dr. Ömer Bozduman (“Biz” veya “Veri Sorumlusu”) olarak, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11’inci maddesi çerçevesinde veri sahibi olarak ileteceğiniz taleplerinizi en uygun şekilde değerlendirebilmek amacıyla işbu Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu’nu (“Form”) oluşturmuş bulunmaktayız.
Bu Form ile ilgili tüm soru ve görüşlerinizi haftanın 7 günü 24 saat boyunca omerbozduman@omerbozduman.com e-posta adresi üzerinden tarafımıza iletebilirsiniz.
1. VERİ SAHİBİ OLARAK HAKLARINIZ
Veri sahibi olarak, Veri Sorumlusu tarafından gerçekleştirilen veri işleme faaliyetleri ve KVKK’nın 11’inci maddesinde belirtilen haklarınız hakkında bilgi sahibi olmak için https://omerbozduman.com adresinde yer alan Kişisel Verilerin Korunması Politikası’nı inceleyebilirsiniz.
2. BAŞVURU YÖNTEMİ
Veri sahibi olarak KVKK’nın 11’inci maddesinde belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz halinde, işbu Formu doldurmalı ve Formun (4) numaralı maddesi altında belirtilen taleplerinize ilişkin ekler ile aşağıda belirtilen yöntemlerden biri aracılığıyla Veri Sorumlusu’na iletmelisiniz:
| Başvuru Yöntemi | Başvurunun İletileceği Adres |
|---|---|
| Şahsen Başvuru | Formun ıslak imzalı bir nüshası, Halide Edip Adıvar, Darülaceze Cd. Akın Plaza, No:3 Kat:1 Şişli / İstanbul adresine teslim edilmelidir. |
| Noter Vasıtasıyla Başvuru | Formun ıslak imzalı bir nüshası noter aracılığıyla yukarıdaki adrese gönderilmelidir. |
| Elektronik Posta Yoluyla Başvuru | Formun imzalı nüshası omerbozduman@omerbozduman.com adresine gönderilebilir. |
3. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuzun sağlıklı şekilde değerlendirilebilmesi ve talebinize ilişkin sizinle iletişim kurulabilmesi amacıyla aşağıdaki bilgilerin eksiksiz ve doğru şekilde doldurulması gerekmektedir.
Ad Soyad:
……………………………………………………………………
T.C. Kimlik Numarası:
……………………………………………………………………
Adres ve Telefon Numarası:
……………………………………………………………………
E-Posta Adresi:
……………………………………………………………………
Lütfen Veri Sorumlusu ile olan ilişkinizi aşağıdaki seçeneklerden uygun olanı işaretleyerek belirtiniz:
☐ Hasta
☐ Hasta Yakını
☐ Ziyaretçi
☐ Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı
☐ Çalışan
☐ İş Başvurusunda Bulunan
☐ Diğer: ………………………………………
İlişkinizin devam edip etmediğini, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiğini ve varsa işletmemiz ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz bilgileri aşağıda belirtiniz:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ
Veri sahibi olarak taleplerinizi aşağıdaki ilgili kutucukları işaretleyerek belirtiniz:
☐ Veri Sorumlusu tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerim işleniyorsa bunların işlenme amacı hakkında bilgi almak istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.
☐ Düzeltilen kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.
☐ Silinen veya yok edilen kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere de bildirilmesini talep ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucu aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin hukuka aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
Lütfen taleplerinize ilişkin açıklamaları ve varsa ek belgeleri aşağıdaki alanda belirtiniz:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. BAŞVURUNUN SONUÇLANDIRILMASI VE BİLDİRİM
Veri Sorumlusu, talebinizi KVKK’nın 13’üncü maddesi uyarınca, talebin niteliğine göre en geç 30 gün içerisinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır.
Başvurunuza ilişkin yanıtın tarafınıza hangi yöntemle iletilmesini istediğinizi aşağıda belirtiniz:
☐ Elektronik posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum.
E-Posta Adresi: ………………………………………
☐ Posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum.
Posta Adresi: ………………………………………
Talepler kural olarak ücretsiz sonuçlandırılmakla birlikte, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde ilgili mevzuat kapsamında ücret talep edilebilir.
Veri Sorumlusu’nun ek bilgi veya belge talep etmesi halinde sizinle başvuru sırasında paylaştığınız iletişim bilgileri üzerinden iletişime geçilebilecektir.
6. BEYAN
Veri Sorumlusu’na yapmış olduğum başvurunun, KVKK’nın 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek sonuçlandırılmasını talep ederim.
Kişisel Veri Sahibinin Adı Soyadı:
…………………………………………………………
Başvuru Tarihi:
…………………………………………………………
İmza:
…………………………………………………………